训练方法如下:1.神经移位:副神经------>肩胛上神经锻炼方法:耸肩(带动)------>肩外展2.神经移位:健侧颈7------>(颈6+颈8)或(肌皮神经+正中神经)锻炼方法:健侧肩内收(带动)------>患侧屈肘、屈腕屈指 3.神经移位:肋间神经------>桡神经锻炼方法:吸气(带动)------>伸肘各项功能锻炼每日3次,每次屈伸500下,宜分早中晚三组完成,动作要缓慢到位。锻炼由被动到主动;正确的功能锻炼应该是感觉到疼痛,否则是力量不够,力度每日渐进。 锻炼早期,主动动作还不能带动出被动动作,这时应该用大脑努力尝试想象该动作,以促进大脑功能尽快转换术后的功能锻炼应该要坚持不懈,只有坚持锻炼才能早日恢复。一、功能锻炼:二、电刺激功能锻炼期间可以配合电刺激治疗,每组神经每天三次,每次半小时,具体方法根据病情配合电刺激仪使用指导治疗。臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症,促进受损神经的再生,促进运动功能及感觉功能的恢复.常见的康复治疗方法一般有:1.神经营养药物. 2.针灸治疗.电针具有促进损伤后神经的再生作用,是一种加速神经再生,提高神经功能恢复的有效手段. 3.损伤部位理疗:经皮电刺激,磁疗每日1-2次.有利于促进神经修复,神经粘连的松解等. 4.增强肌力的训练:患肢进行功能锻炼,如:手臂的前旋后转,肩关节外展与上举,肘关节内收外旋,手腕部的屈伸运动,及手掌在身体处于坐位及卧位时支撑身体等辅助运动.当受累的肌力增至3-4级时,可进行抗阻力练习,以争取肌力的最大恢复.生活护理: 饮食上调节 不抽烟 少饮酒 杜绝摄入刺激性强的食物
Rood技术又称多种感觉刺激技术、由美国物理治疗师和作业治疗师 Margaret Rood在50年代创立。Rood治疗脑损伤病人的主要方法是在皮肤的某些特殊区域施加温和的机械刺激或表面热刺激,并按照个
Bobath夫人开始给一个上肢呈严重屈曲痉挛的病人治疗时,当她被动地伸展患儿肘关节时,患儿表现出明显抵抗,全身变硬,痉挛的程度明显加重,患儿因局部疼痛而拒绝治疗,Bobath夫人经过反复思考,改变了以
足下垂是由小腿的前肌群和外侧肌群麻痹,而小腿后肌群痉挛牵拉所引起的,表现为不能背屈足部,行走时或是拖曳病足或是将该侧下肢举得较高,落地时总是足尖先触地面的一种症状,因此在步行周期的摆动相,患者不能完成踝背屈动作,而形成特征性的足下垂步态。1足下垂形成的原因脑卒中患者足下垂是由于中枢神经系统受损,反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩而引起的一种并发症。也与调节踝关节伸肌体位反射(除外肌肉活动的背景下)以改变重力--支撑负担水平的变化有关 。Cart等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出,痉挛不只是中枢失去对低位中枢的控制,也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关,而且很可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变,包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变,肌小节的丧失、水分的丧失,胶原沉积和粘滞性的改变,造成肌肉僵硬、张力增高,构成了关节活动阻力增加的因素。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩,将使得可逆性足下垂转变为不可逆性足下垂。此外,由于患者长期制动,小腿前肌群(胫前肌)及外侧肌群(腓骨长短肌)激活不足,肌肉出现废用性肌萎缩,导致足背伸困难。这种足背肌/趾屈肌间肌力的不平衡,使得患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地,而显得患侧下肢较健侧“长”,同时由于膝伸肌痉挛使得膝关节屈曲不充分,导致典型的代偿性“划圈步态”。这对患者行走,上下楼梯及日常生活是很不利的。因此,纠正足下垂,打破伸肌痉挛模式,使踝部产生主动性踝背伸,对纠正步态,提高步行能力有很大意义。2足下垂的预防随着康复医学的进展,康复治疗应从起病到恢复期贯穿于医疗护理各个环节和全过程中。对急性脑卒中病人护理工作中预防足下垂是很重要的,通过对病人患侧足早期的护理,防止足下垂的发生,有利于患侧足的正常功能部分或完全恢复。其护理方法为:①踝关节的摆放:患者平卧位,于足跟部放一棉制的小圈,以防压疮,踝关节保持背屈中立位,用海绵小枕或棉垫铺在木板上放在两足下面,使足底与床面垂直,足尖向上居中。以抑制跖曲,保持踝关节于功能位,同时要避免重物或棉被压迫。②踝关节背曲运动:患者仰卧位,于髋关节下放一个枕头支撑,脚掌与小腿尽量保持垂直。护理者一手固定患者的踝关节。另一手协助患者的踝关节做背屈、外翻运动。③伸髋、屈膝、背屈踝运动:患者仰卧位,患腿伸髋、屈膝垂于床边。治疗者托住患者足使其处于背曲位,并向头侧运动,协助患者在伸髋状态下,继续屈膝和背曲踝。踝关节护理能主动或被动活动各关节,带动肌肉,防止肌肉萎缩及肌腱、韧带挛缩变形,关节僵硬,引起足下垂。对脑卒中偏瘫患者进行踝关节康复护理流程可增强刺激关节和肌肉的本体感受器,促进运动功能和肌力的恢复,抑制下肢伸肌共同运动模式和伸肌痉挛,提高患者对下肢的随意控制能力。3足下垂康复治疗的常用方法(1)Bobath技术:此方法的特点是:通过利用关键点的控制及设计的反射抑制模式和良好肢位的摆放来抑制痉挛,待痉挛缓解之后,通过利用反射,体位平衡诱发其平衡反应,再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动。然后再进行各种运动控制的训练,逐步过滤到日常生活动作的训练而取得康复效果。当患侧下肢肌张力较高时治疗师可将患者的踝关节背屈和外翻作为远端关键点进行控制,这能缓解下肢较强的伸肌痉挛,包括踝关节的跖屈、内翻。(2)Brunnstrom技术:Brunnstrom技术的基本要点就是利用运动模式来控制肢体的共同运动。通过诱发足背屈运动训练来治疗足下垂,具体方法如下:①早期以诱发共同运动为目的:在仰卧位让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩,引发及强化足背屈运动,以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度,最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。② 利用Bechterev屈曲反射:是远端屈肌的协同收缩。表现为刺激伸趾可以促进伸趾、踝背伸肌、屈膝肌以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩。被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激活足背屈肌。③ 利用冰刺激激发足背屈肌:用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈,以后通过增强患者的随意性反应进一步强化。④刺激③的部位,然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。⑤ 手指叩击:用手指尖快速刺激足背外侧部,可促使足背屈。⑥ 缓慢刷擦⑤ 的部位以诱发背屈反应(持续约30s)。⑦用振动器刺激⑤ 的部位。(3)PNF技术:此方法应用于治疗足下垂的方面表现在:① 胫前肌小腿三头肌交替、缓慢节律性向心性收缩,反复多次使肌兴奋,抑制交替转换,达到小腿三头肌放松,胫前肌收缩,并与收缩终点保持一段时问。反复多次,或适当抗阻,抗阻力在肌力较弱的胫前肌上,提高其兴奋性,加强其收缩力。②配合主、被动牵张活动,训练胫前肌的收缩活动。以改善该组肌群的肌力。③小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难,可用节律性启动:让患者充分放松,治疗师进行踩关节被动活动,然后患者主动踝背伸的同时,治疗师给予一定的肌力或稍加抗阻完成活动。(4)Rood技术:本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激,根据人体个体的发育顺序,利用运动来诱发有目的的反应。例如:缓慢挤压小腿三头肌肌腹,以缓慢牵拉小腿三头肌;温度刺激:用冰块快速擦刷足背皮肤3—58或用足趾夹住冰块,具有抑制小腿三头肌痉挛,诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用;软毛刷沿小腿前外侧逆毛方向擦刷多次,有利于胫前肌的兴奋(5)生物反馈疗法:生物反馈疗法于20世纪6o年代起用于偏瘫的治疗和神经、肌肉运动功能的恢复,虽然生物反馈并不能使已经受到损害的神经细胞复原,但它可以促进代偿功能,使受抑制的神经通道开通,最大限度地动员患者仍然保留的那部分神经组织的潜力,使发挥正常生理功能。用肌电生物反馈疗法治疗CVD后偏瘫,在国内最早的报告见于80年代,迄今为止所有作者报告,其疗效都是肯定的。它主要用于中风偏瘫所致麻痹肌的兴奋,过度紧张肌的抑制,训练肌群的协调性和灵活性。(6)药物治疗--肉毒毒素治疗:卒中患者于比目鱼肌、胫后肌及膝肠肌注射4O0单位BT,前后进行踝痉挛度、步行时踝肌活动的评价,结果多数患者获得痉挛度的改善,步行能力提高。肉毒毒素治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻疗效确切、可靠,并且有良好的耐受性和疗效的暂时性,同时使用方便、副作用小,可与其他制剂用理疗、功能训练联合使用。(7)踝足矫形器(AFO):在步行支撑期初期偏瘫患者穿着AFO矫正了足下垂或尖足内翻,患足在支撑期初期变成足跟着地,改善了着地的稳定性,身体重心可在健侧和患侧之间顺利地过渡。在步行支撑期中期,AFO改善了踝关节背屈功能,抑制了下肢伸肌过度活动,防止膝反张出现。在步行支撑期后期,AFO使踝关节保持在背屈稳定的位置上,增加了向前步行的推进力。在步行摆动期后期,AFO在膝关节伸展时保持了踝关节背屈位置,抑制了下肢伸肌过度活动和尖足内翻畸形。穿着AFO使患者步行更加接近正常人的步行模式,从而偏瘫患者穿着AFO可以提高其步行速度。(8)手术治疗:脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。为提高步行的功能,可进行各种部位的手术。跟腱延长和把胫前肌附着部移位到足背外侧,两种手术根据需要可同时进行。把指总屈肌和拇长屈肌腱移位到足背外侧或者作胫神经石碳酸阻滞。
深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题,尤其是长期制动的患者。DVT不仅给患者带来痛苦,而且也严重影响患者的功能恢复和康复治疗,甚至危及生命。本文简要地介绍制动对DVT形成的影响、DVT的康复预防和康复治疗。一、制动对DVT形成的影响制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态,常见的原因包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最常用的医疗措施,对于严重疾病和损伤的患者,制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端,而往往被临床忽视。DVT就是制动的常见并发症之一。制动导致DVT形成的主要机理是:1、 血容量降低 从直立位转为平卧位,下肢有500-700ml血容量立即进入中心循环,右心房的压力迅速增加,心房压力感受器兴奋,给心血管中枢发布“血容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌,因此肾小管重吸收量降低,尿液增加。我们每天清晨都必须排尿,并且感觉口渴,就是血容量调节的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%,总血容量减少5%~10%,心脏容量减少11%,左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血容量减少,每搏量和心输出量相应降低6~13%,基础心率不变或增加。由于循环功能减退导致运动能力显著减退。长期卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降低的因素之一。2、 血流速度减慢 卧床休息后腹主动脉血流速度降低24.4%,股动脉降低50%,大脑中动脉也有所减低,但冠状动脉流速保持不变。下肢静脉血流阻力增加91%,静脉顺应性增加,血流速度显著减慢。3、 血液粘滞度增高 由于血容量减少,而血液中有形成分并不减少,导致血液粘滞度明显增加。4、 血栓形成几率增加 由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢,使血栓形成的几率明显增加,最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的发生大部分在下肢,导致下肢严重水肿,常常合并感染;深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞,病死率很高。二、DVT的预防国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院5451个DVT病人的研究发现,3894(71%)无预防措施,其中2295(59%)为非手术患者。非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重,因为前者往往忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素,具体内容包括:1、 适当的体位 经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者,要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站,例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者,也可以采取摇高床头,靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者,摇高床头和靠坐的方式,不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者,都已经接受了内固定手术,采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定,相反由于局部承受重力,而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者,采取坐位不仅可以预防DVT,也有利于降低心脏负担,改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流,从而降低心脏前负责,而心脏后负荷不增加,反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势,从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。2、 适当饮水和补充液体 由于患者的血容量降低,给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候,不仅要考虑尿量,而且要考虑非显性水分丢失,其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下,水分丢失更加严重。3、 适当肢体活动 适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用,促进静脉血流,预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下,可以在非损伤部位进行活动。例如,脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动;下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动;股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位,进行肌肉等长收缩,即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动,也是预防DVT的有效方法,同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说,轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小,很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下,轻柔的被动运动也有价值。4、 早期下地活动 早期进入步行状态,有利于预防DVT的发生。临床经验表明,已经恢复步行的患者DVT极少发生。5、 使用降低血液粘滞度的药物 阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物,特别是有血栓形成病史的患者。6、 注意观察DVT的早期表现 注意观察DVT形成的早期表现,并采取积极的措施,可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括:肢体的皮肤温度、色泽、弹性;肢体的围度和压痛;患者的感觉异常。DVT早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀,张力较高,皮肤温度可增高,有压痛,肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀,而远端肢体不肿胀,最常见的可能性是异位骨化,而不是DVT。三、DVT的康复治疗对于已经发生DVT的患者,康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括:1、 体位治疗 经常采用直立姿式,例如坐位。直立的时间不宜过长,一般在30分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面20-30厘米之上,以促进静脉回流,减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。2、 压力治疗 通常采用特制的压力袜或者压力袖套。压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度,即远端压力最大,到近端压力最小。也可以采用弹力绷带,包扎时应从肢体远端开始,逐渐向上缠绕,要求和压力袜/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑,但是要特别注意,不能在袜的近端有弹力圈,以避免近端压力太大,反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该先进行患肢抬高,尽量保证肢体潴留液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下,序贯压力治疗可以谨慎地使用。3、 运动治疗 血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动,特别是等长收缩运动,有利于通过肌肉泵的作用,促进静脉回流。常用的运动有:踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动(绷紧大腿)、握拳运动等。不抗阻力的踏车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行,以免发生血栓脱落,导致栓塞。进行肌肉收缩时,强调缓慢持续的动作,以增加运动的安全性。4、 手法治疗 DVT进入后期或者恢复期,在临床判断血栓稳定的情况下,可以采用淋巴按摩的手法,即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅,禁忌深部和发力的手法。5、 抗凝和溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史,有肯定的疗效,但目前在一些具体问题上仍有争论,治疗方法有待不断研究和完善。6、 下腔静脉滤器置入术 以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路,将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内,防止患肢血栓脱落,栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。7、 危险因素控制 经常采用直立体位,避免血容量降低;足量饮水,保证合理的血容量;预防便秘,避免腹内压升高;禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液;禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀,以判断效果。DVT血栓脱落会导致肺栓塞,病死率很高,所以务必注意密切观察呼吸情况。
诱发足背屈运动训练 诱发足背屈运动首先要以训练胫前肌为主,同时激发趾长伸肌,然后激发腓骨肌。具体方法如下:1) 早期以诱发共同运动为目的:在仰卧位(也可在坐位进行)让患者做髋,膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩,引发及强化足背屈运动,以后逐渐减少髋,膝关节屈曲角度,最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。2) 利用Bechterev屈曲反射:是远端屈肌的协同收缩,又称Marrie-Foix屈曲反射。表现为刺激伸趾肌可以使伸趾肌,踝背伸肌,屈膝肌以及髋的屈肌,外展肌和外旋肌出现协同收缩。上肢的此种反射表现位刺激屈指,屈腕肌收缩时,屈肘肌和肩后伸肌也发生反射性收缩。临床上可以利用此反射训练患者,当患者不能完成髋关节屈曲和踝关节不能背屈时,被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激发足背屈肌。下肢屈曲反应被诱发出来以后保持这种肢位,随后可通过增强患者的随意性反应进行强化。3) 利用冰刺激激发足背屈肌:用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈,以后通过增强患者的随意性反应进一步强化。这种方法能同时诱发上肢屈曲运动。4) 刺激3)的部位,然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。5) 手指叩击:用手指尖快速刺激足背外侧部,可促进足背屈。6) 缓慢刷擦5)的部位以诱发背屈反应(持续约30秒)。7) 用振动器刺激5)的部位。
关键词】 异位骨化 异位骨化(heterotopic ossification,HO)指在正常情况下不具有骨化性质的组织中的骨形成。包括继发于肌肉、骨骼损伤后的异位骨化;神经源性异位骨化;进行性纤维发育不良性骨化(fibrodysplasia ossificans progressive,FOP)等。其主要特点是在软组织中钙化骨迅速形成,于伤后3~12周形成异位骨组织,引起关节周围肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状,甚至出现周围神经嵌压和压迫性溃疡[1] 。异位骨化的发生率,文献报道差别巨大,具有危险因素的患者全髋关节成形术后HO的发生率为80%~90%[2-4] 。 1 HO的病理、诊断及其分级 1.1 病理 HO早期局部肌肉坏死、大量炎症细胞浸润,伴大量纤维母细胞增生,少量纤维组织形成[5] 。成熟HO与周围软组织分界清,切面呈白色光泽,出现典型的分层现象:内层的核心是能被X线穿透的软组织,包含大量增生未分化的间质细胞,这些梭型细胞染色质丰富,细胞核呈多形性,有时可见到有丝分裂像,但细胞形态正常;中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞,并有许多纤细松质骨,外层有大量矿物质沉积,形成外壳,最后成为致密板样骨,可见成骨细胞与破骨细胞活动进行骨改建[6] 。 1.2 诊断 (1)临床表现:关节周围肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状,甚至出现周围神经嵌压和压迫性溃疡[1] 。与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎、骨髓炎或肿瘤类似。一般于损伤后14个月内出现,也有1年以后出现的报道[7] 。(2)影像学检查:X线片可以在骨化发生4~6周后明确诊断HO[7] ;CT可以明确HO的具体部位,及与周围关节、肌肉的关系;骨扫描可以在骨化开始的2.5周检测到HO阳性,并帮助判断HO的活动性及成熟程度。(3)实验室检查:测定24h尿前列腺素E 2 (PGE 2 ),血清碱性磷酸酶(AKP)、血钙水平[2,7] 、24h尿PGE 2 升高提示应作进一步检查。 1.3 分级 均根据X射线平片的征象进行分级,常用下面2种。(1)髋关节周围异位骨化分级标准(Brooker1993)。0级:无软组织钙化;1级:髋上有小的分离的骨化病灶;2级:股骨近端骨盆有骨化影像相距1cm以上;3级:股骨近端骨盆有骨化影像相距不到1cm:4级:股骨近端与骨盆完全骨化,出现关节强直。(2)肘关节周围异位骨化的分级标准(Hahi等)。以侧位片上病变边缘与肘关节中心连线的夹角为判断标准。1级:小于30°;2级:30~60°;3级大于60°,但无脊桥形成;4级肱尺向形成脊桥。 2 HO的发生机制 HO的发生机制多数认为软组织损伤后出血、炎症反应和细胞因子的综合作用的结果。 2.1 Christophe等[8] 研究发现异位骨细胞的骨钙蛋白、骨连蛋白和I型胶原mRNA表达水平明显高于正常骨细胞。HO的形成与自身的成骨能力有密切关系,Takashi等[9] 研究认为潜在的 成骨能力可促进术后异位骨化的产生。细胞因子骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)具有显著的诱导成骨能力,动物实验证明骨骼系统以外移植BMP可形成异位骨。在人类由于BMP-4基因的突变而引起BMP-4的过度表达是产生异位骨化重要原因[10] 。术中切除骨赘、过分剥离骨膜,以及术后感染也是形成异位骨化的重要原因。对HO标志物和分子水平的研究有助于进一步了解HO的病因。HO的发生需要3个必备条件:(1)具有多种潜能的间充质干细胞或前体细胞。(2)刺激因子的存在。主要的刺激因子有骨形态发生蛋白(bone mor-phogenetic protein,BMP)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor type-1,IGF-1)、转移生长因子(transfer growth factor,TGF)和催乳素(prolactin)等。(3)骨形成的适宜环境,HO的发生与局部组织环境状况也有一定的关系。通过对异位骨化部位皮肤和软组织活检发现,毛细血管和小血管的内皮细胞和基底膜发生了变化,这种变化可以引起关节周围软组织低氧,导致代谢的改变,促成HO发生[11] 。 2.2 HO相关刺激因子主要有:(1)BMP基因:在众多已知异位骨化刺激因子中,BMP基因与异位骨化关系最密切,有显著诱导骨形成的能力。BMP-2和BMP-4基因的缺失可以导致胚胎死亡。BMP-7基因缺失的大鼠表现出颅骨、胸廓、后肢等的畸形。对进行性骨化纤维发育不良疾病的研究发现,患者细胞BMP-4mRNA表达增多,引起BMP-4过度表达,从而发生异位骨化。BMP属于TGF-β超家族成员,是一种可扩散的蛋白分子,分泌后在局部形成浓度梯度,通过某种信号传递途径影响周围的细胞向成骨细胞发育或分化。(2)c-fos基因:c-fos基因在正常骨发育中也起了重要作用。(3)Msx2:Liu等在研究颅缝早闭时发现,Msx2的过度表达引起发育大鼠颅缝早闭,同时出现颅骨矢状缝中线表面的异位骨化[12] 。(4)BMP拮抗剂基因:研究发现[13] BMP拮抗剂下调也可以引起异位骨化,目前发现的BMP拮抗剂有包括Noggin化内的5种,这些拮抗剂与不同的BMPs有不同的亲和性。在FOP的患者中发现Noggin基因突变,敲除Noggin基因的小鼠可以出现和进行性骨化纤维发育不良患者相似的特征。 3 HO的预防和治疗 3.1 预防 HO是骨科临床的一个常见并发症,人们采用的预防治疗方法有改进手术技巧减少创伤及术中出血,用充足的盐水冲洗手术区域的骨碎片等方法;药物治疗:四磷酸盐(diphos-phonates-EHDP)、非甾体消炎镇痛药(NSAIDs);放射治疗;对影响关节活动的异位骨化组织进行手术切除。但效果不甚理想,没有减少HO的形成。 3.2 药物治疗 (1)四磷酸盐(diphosphonates-EHDP)可以抑制非晶形磷酸钙转化成羟基磷石灰,从而阻止了骨基质矿化,但不能阻止其合成,停药后HO易复发。EHDP疗程长、费用昂贵、效果不确切、副作用大,目前已基本放弃EHDP的使用。(2)非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)是目前公认的最有效的预防HO形成的药物[7,14] 。其作用机制为通过抑制环氧化酶,阻止前列腺素的合成,从而改变触发骨质重建的局部的炎症反应,并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。动物实验发现这种分化早在伤后16~32h即已开始,因此NSAIDs的应用在术后第1天即应开始。临床常用的药物是吲哚美辛,该药用药时间为2~6周,强调在术后1~2d开始给药,若术后5~7d开始给药,则不能阻止HO形成。非甾体类消炎药的主要副作用为胃肠道反应,约30%的患者因为胃肠道反应而不能完成疗程[2] 。对于人工关节置换术后应用非甾体类消炎药是否会影响骨长入假体表面,以致增加无菌性松动以及大转子截骨处的愈合不良的担心一直存在,短期随访的结果表明并未增加这种可能性,但尚需长期随访研究进一步支持。 3.3 基因治疗 HO的基因治疗处于实验研究阶段,实验中发现可以减少或阻止HO发生的因子有碱性成纤维细胞生长因子(basic gibroblast growth factor,bFGF);hNOG[Delta]B2;Noggin;基因治疗有待于进一步研究。 3.4 手术治疗 手术切除是HO形成后导致严重关节功能障碍的患者的唯一治疗手段。手术应于异位骨化成熟度后进行,研究表明,通过系列的骨扫描,测定HO与正常骨的代谢活性比,可以准确判断病变的成熟度[1,15] 。手术应在无局部发热、红肿等急性期表现,AKP正常,骨扫描显示正常或接近正常;系列定量骨扫描指标应从稳定期下降2~3个月后进行[1] 。Garland[7] 认为异位骨化的手术时间为:创伤后6个月;脊髓损伤后12个月;脑外伤后18个月。并对肘部和髋部异位骨化切除的手术入路进行了描述。肘部:后外侧入路:适合于肘后外方的病灶;前外侧入路:适合于肘前方的病灶;内侧入路:适合于肘内侧和后内方的病灶,以及行尺神经前移的病例。髋部:前方入路:适合前方和内下方的病灶;后侧入路:适合于后方的病灶。手术切除的主要并发症包括出血、感染、骨折及术后复发。为减低术后复发率,术后早期即应常规服用NSAIDs或进行放疗,或者两者结合应用[16,17] 。 3.5 放射治疗 其作用机制为通过改变快速分化细胞DNA的结构,阻止多能间充质细胞向成骨细胞的分化。关于放疗的安全性,3000cGy以内的剂量不会诱发肉瘤的发生,这一点已取得共识。(1)放射治疗采用4~10mV直线加速器或 60 Co治疗机进行治疗。照射方法包括术前放疗和术后放疗。(2)术后照射:术后分次预防照射,照射时间在全髋关节成形术前4h内,术后48h内开始,照射剂量7~8Gy1次,3~4级HO发生率差异无显著。文献报道术后照射DT20Gy,2Gy.次,分10次完成;术后DT10Gy,2Gy.次,分5次完成;术后1次照射DT7~8Gy,预防效果相似,统计学无差异。术后照射分别给予DT5.5Gy1次和DT7Gy1次,结果术后照射DT5.5Gy1次的患者,无论是否伴有高危因素,其预防疗效明显不如DT7Gy1次组,两者差异显著(P<0.01)[18] 。术后放疗的时间应在术后4d内开始。(3)术前照射:研究表明术前照射8Gy即可有效抑制HO形成,Schneider等[19] 比较2组兔子,术前单一剂量照射DT8Gy和术后分次照射预防效果无差异,术前照射应在术前4h内进行。 4 小结 HO一旦形成除手术切除外无可靠的治疗手段,因此重点是预防HO发生。预防HO出现的方法比较可行的是非甾体消 炎镇痛药及局部放射治疗,而非甾体消炎镇痛药可以导致消化道出血,更重要的是系统用药后会阻止骨折愈合,对身体其他部位骨折的愈合不利,对于四肢的HO(如肘关节等)因无放疗禁忌证,术前照射未延长手术时间,术中出血量未增加。不影响术后伤口愈合,以术前1次放疗7~8Gy为首选方法,术后随访6个月以上。髋关节置换术后HO对于育龄患者放疗可能产生不良影响,考虑以术后非甾体消炎镇痛药预防为主。
目前国内康复治疗师职称系列是仿护士系列职的,分为高中初三级 初级:治疗士,治疗师(技士,技师) 中级:主管治疗师(主管技师) 高级:副主任治疗师,主任治疗师在台湾地区,与此相对应的是初级物理治疗师、高级物理治疗师、主治物理治疗师等三级(OT,ST类似)
康复科三基名词解释及简答名词解释:1.脊髓圆锥综合征:主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。2.作业治疗:作业治疗是应用与日常生活、工作及娱乐有关的各种作业性活动或工艺过程,指导残疾者或已部分恢复功能的病人,有目的、有选择地进行治疗,使其进一步改善和恢复躯体、心理和社会方面的功能,其重点在于增强手的灵活性、眼手协调、对动作的控制能力和工作耐力。3.牵张反射:当骨骼肌受到外力牵拉时,其周围的肌梭受牵拉后将兴奋传入脊髓,引起受牵拉肌肉的反射性收缩,这种反射称为牵张反射。4.脊髓损伤:脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素,导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍,使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤,是康复治疗的主要对象之一。5.屈肌反射:皮肤感受器受到刺激时可以引起关节屈肌收缩及伸肌松弛,称为屈肌反射。屈肌反射的作用是保护肢体,避免伤害性刺激对其损害。6.康复生物工程:是工程学在康复医学临床中的应用,利用工程学、材料学、电子学、生物力学等原理和手段,在对所丧失的功能进行全面的评定后,通过功能代偿和替代的途径,来矫治畸形、弥补功能缺陷和预防功能进一步退化,使患者能最大限度地实现生活自理和回归社会。7.等张收缩:肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动,运动时肌张力大致恒定,肌纤维缩短,引起明显关节运动。等张收缩分为向心收缩和离心收缩。等张收缩又称为动力性运动。8.化学神经阻断技术:是指采用肉毒毒素(BTXA)肌内注射,与运动神经终板结合,抑制乙酰胆碱释放,以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递,从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法。9.神经溶解技术:是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者乙醇,导致神经鞘或轴索细胞膜变性,或者肌肉蛋白凝固变性,从而降低局部肌肉一神经活跃程度的治疗方法。10.运动单位:一个运动神经元及其所支配的肌纤维合称为一个运动单位。运动单位的功能按全或无定律进行。同一块肌肉的运动单位越多,动作的精细程度越高。同样,一个运动神经元所支配的肌纤维数量越少,动作的精细程度也越高。11.脊髓损伤患者的骶段保留:指脊髓损伤时最低的神经功能保留区域,即会阴部的感觉或运动。12.脊髓震荡:指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。患者可有反射亢进,但没有肌肉痉挛。13.脊髓损伤患者的部分保留区:指完全性脊髓损伤的患者,在损伤平面以下保留部分神经支配的区域,一般不超过2~3个神经节段。14.等速收缩:肌肉收缩的速度保持恒定或产生匀角速度的关节活动。15.共同运动:是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的,无论从事哪种活动,参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的,没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式,即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。16.内骨骼式假肢:是指假肢的中间为类似骨骼的网状结构,外面包裹海绵,用肤色袜套或人造皮从外面套上。17.假肢:指用于替代截肢者肢体缺损和功能丧失而制造、装配的人工肢体。18.PNF技术的最大阻力原则:为可在方向、质量和数量上引起平滑、协调收缩且产生适当扩散和促进功能的阻力,而非治疗师所提供的最大阻力。通过对较强肌群施加适当阻力,可使兴奋向较弱肌群扩散。19.神经根逃逸:是指脊髓损伤平面上一节段的神经根受到损伤,表现为神经平面上移。而神经根功能有可能通过外周神经纤维生长的机制得到恢复,从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面“下移”的假象,此情况称为神经根逃逸。20.运动终板:是指运动神经元轴突末梢与肌肉接头部位形成的突触,它是将神经兴奋性传递到肌肉的重要部位。21.马尾综合征:椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道及下肢反射消失,表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。22.心绞痛:指心前区压迫、缩窄、烧灼性疼痛,可以向左上肢内侧、左颈部、下颚、上腹部等部位放射,持续时间一般为数分钟,很少超过25~30分钟。23.牵张训练:通过康复治疗师被动牵张患者的肌肉和肌腱,或患者通过自身的姿势改变进行主动牵张训练,使肌肉、肌腱和韧带挛缩松解,肌张力降低,关节活动度增加。24.肛门牵张技术:食指或中指戴指套,涂润滑油,缓缓插入肛门,把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉,可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛,同时扩大直肠腔,诱发肠道反射,促进粪团排出。25.脊髓休克:指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时至数周,偶有数月之久。在脊髓休克期所有神经反射全部消失,但并不意味着完全性损伤。在此期间无法对损害程度作出正确的评估,必须等待脊髓休克解除后,才可真正评测神经损伤平面及程度。26.等长收缩:当肌肉收缩力与阻力相等时,肌肉张力增加,长度不变,不引起关节运动。等长收缩又称为静力性运动。27.社区康复:指在社区层次上采取综合性的康复措施,利用和依靠社区资源,使残疾人能得到及时、合理和充分的康复服务,改善和提高其躯体和心理功能,提高生活质量和回归正常的社会生活。28.对侧伸肌反射:当对皮肤的刺激达到一定程度时,则在屈肌反射的基础上出现对侧伸肌反射。对侧伸肌反射是姿势反射中的一种,在行走、跑步时有支撑体重的作用。29.最大耗氧量:运动时消耗的能量随运动强度加大而增加。随着运动强度的加大,摄氧量达到最大而不再能增加的值,称为最大摄氧量(VO2max)。30.前束综合征:脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温、痛觉丧失,而本体感觉存在。31.矫形器:指金属、塑料或弹力材料的装置,以补偿神经肌肉功能缺陷所致的肢体不稳定,或通过施加额外的力以纠正躯体畸形。32.半切综合征:由于脊髓半侧横断性损伤而导致同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温、痛觉丧失。33.四肢瘫:四肢瘫是指脊髓颈段损伤,导致四肢的运动与感觉功能的损害和丧失。四肢瘫涉及上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害,但不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。34.联合反应:联合反应是指偏瘫时,即使受累侧完全不能产生随意收缩,但当非受累侧肌肉用力收缩时,其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动,表现为肌肉活动失去意识控制,并伴随痉挛出现。35.自助具:是指为了提高残疾人的自身能力,使其能较省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动,以增加其生活独立性的辅助器具。自助具主要与上肢功能和日常生活活动有关。36.作业治疗的神经生理学方法:应用神经生理学和发育学理论,使肌张力正常化,引出正常的运动的方法。其目的是提高患者的运动功能,而不注重患者的动机、主动性、注意力等对动作的影响。37.PNF的扩散原则:也称为“溢流”,是在运动模式中将能量从主动肌向副动肌、拮抗肌扩散的技术。可从近端肌群至远端肌群、远端肌群至近端肌群、躯干上部至躯干下部、一侧肢体至另一肢体。38.反馈:是中枢神经系统高位和低位中枢之间的一种相互联系、促进、制约的方式。神经元之间的环路联系是反馈作用的结构基础。反馈活动有2种,即使原有活动加强和持久的正反馈和使原有活动减弱或终止的负反馈,起到促进活动出现、保持活动适度、防止活动过度的作用。39.作业性假肢:是指主要用于代偿肢体的功能而不具备肢体的外形,多用于辅助截肢者完成某些特定工作的需要。40.骶段保留:脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘,感觉由最低的骶段神经支配。因此,没有鞍区感觉和(或)肛门外括约肌的自主收缩者均为完全性脊髓损伤。41.封闭治疗:特指在局部组织(肌肉、腱鞘、关节腔、硬脊膜外腔等)注射药物,以达到改善组织代谢和血液循环、抑制致痛物质释放、缓解疼痛的治疗方法。42.残疾:残疾是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天性异常所致的人体解剖结构、生理功能的异常和(或)丧失,造成机体长期、持续或永久性的功能障碍状态。这些功能障碍不同程度地影响身体活动、日常生活、工作、学习和社会交往活动能力。43.中央束综合征:患者表现为上肢神经受累和功能障碍重于下肢,如患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹。常见于颈脊髓血管损伤。44.自主神经过反射:胸6平面以上的脊髓损伤患者,出现发作性高血压、头痛、面部潮红等,常见的诱因是膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作、性冲动等。45.康复医学:康复医学是具有独立的理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科,旨在加速人体伤病后的恢复进程,预防和(或)减轻其后遗功能障碍程度。46.脑性瘫痪:小儿脑性瘫痪简称脑瘫,是指在出生前、出生时或出生后1个月内,因损伤或病变而致大脑发育障碍,以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。47.后束综合征:脊髓后部损伤,损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和温、痛觉存在。48.外骨骼式假肢:又称为壳式假肢,是由制成人体肢体形状的壳体来承担假肢外力。49.突触:突触是神经传导系统中最基本的单位。由突触前膜、突触间隙、突触后膜组成一个突触小结。
1 运动性失语的康复训练 运动性失语的患者,通常都能很好地理解语言,但不能用口语表达,应以语言训练为主。(1)发音器官的训练:先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作,再进行软腭提高训练,指导患者将嘴张大,教其发a音;舌部训练,让患者尽量向外伸舌,反复做伸缩舌运动,由慢到快,逐步提高其运动速度,舌尖舔上下唇、左右唇角,再做顺向及逆向舔全舌动作;唇部训练,指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。本组患者经1周训练,均能完成训练动作。(2)发音训练:采用示教―模仿方法,从英语音标元音a-e-i-o-u开始,然后学喉音h、ha,唇音b、p音,舌齿音d、t音。对本组患者训练1周后,元音发音效果好,而喉音、唇音、舌齿音训练有一定难度,1个月后14例患者基本掌握,7例患者只能达到有时发音准确但有时困难。(3)词、句训练:单音训练1周后逐步训练患者单词―词组―短句发音。从简单的单词开始,如“西瓜”、“床”、“鸡”、“吃饭”等。适当提示,如说“吃”,患者多会接着说“饭”,最后说出完整单词“吃饭”;如模仿吃水果动作,诱导患者主动说出“吃苹果”。0~1级患者以单词训练为主,2~3级患者以词组、短句为主。(4)阅读训练:本组患者失语程度达2级以上者,经过1~2周时间训练,掌握一般词组、短句即能接受跟读或阅读短文的训练。(5)书写训练:0~1级患者从简单字开始如“火”、“水”,逐步到单词―句子;2~3级患者进行单词―句子―短文的训练。这种训练每天10次,每次10min。 2.2 感觉性失语的康复训练 感觉性失语的口语及书面语理解困难,应以提高理解能力训练为主。(1)听觉训练:声音刺激。让患者听广播、听音乐、听他人读报,每天2次,每次20min,刺激思维,提高对语言的理解力。(2)手势训练:通过对患者较熟悉的手势激发其理解能力。如喝水,护士或家属做喝水动作,让患者模仿、重复,9例患者经7周训练能基本掌握,5例患者不稳定。(3)实物刺激:让患者说出所看见实物名称,护士可适当提醒,反复训练。(4)记忆训练:让患者回忆印象深刻的往事,对这些问题本组患者大多积极配合,回答较正确。(5)兴趣训练:从患者兴趣爱好着手,如打麻将、唱歌、下象棋等,由于记忆深刻,患者常容易接受。 2.3 完全性失语的康复训练 完全性失语患者语言功能几乎完全丧失,其理解能力和口语表达能力严重障碍,一般仅会发出单音。训练应以听、理解为主,辅以语音训练。此类患者对眼神、语调、表情、手势较为敏感,应以非语言交流训练为主,如以张开嘴表示喝水、吃饭、吃水果,闭眼表示睡觉,手指便器表示大小便,同时发出“吃”、“喝”、“尿”的音,本组患者经7周训练,能用简单的字词及简单的体语表达基本需求。 总之,上述训练方法需要医护人员耐心指导及患者家属密切配合;规范的训练方法,对于失语症患者的康复、减轻患者的痛苦,具有明显效果。